Versicherungsrecht


  • Krankenversicherung / Krankenkasse
  • Private Berufsunfähigkeits(zusatz)versicherung
  • Pflegeversicherung / Pflegekasse
  • Unfallversicherung / Unfallkasse (Verwaltungsberufsgenossenschaft - VBG)


Krankenversicherung

Bei der Krankenversicherung unterscheidet man drei Fallgruppen:

die Pflichtversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung, die Freiwillige Versicherung ebendort und die private Krankenversicherung, in der sich Selbstständige und Arbeitnehmer versichern können, deren Einkommen die Beitragsbemessungsgrenze überschreitet. Beamte sind zu 50 % beihilfeberechtigt, das heißt, sie müssen sich nur hinsichtlich des Rests privat krankenversichern.

1) In der gesetzlichen Versicherung

beurteilen sich Ansprüche nach sozialrechtlichen Vorschriften (SGB V). Wer versicherungspflichtig oder -berechtigt ist, kann seine Krankenkasse wählen, § 173 SBG V. Unter bestimmten Voraussetzungen kann man auch die Kasse wechseln, § 175 SGB V. Dem Versicherten stehen Ansprüche gegen seine Krankenversicherun gzu. Allerdings ist dabei das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten. Die von der Kraneknkasse zur Verfügung gestellten Leistungen müssen lediglich ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Das Maß des Notwendigen darf dabei nicht überschritten werden. Sind diese Voraussetzungen nicht erfüllt darf die Kasse nicht leisten, § 12 SGB V.

Diese Leistungen erfolgen nach dem so genannten Sachleistungsprinzip, § 2 SGB V. Nur in Ausnahmefällen kommt eine Kostenerstattung in Betracht, die in § 13 SGB V geregelt ist. Einzelne Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sind Leistungen zur Verhütung von Krankheiten, betriebliche Gesundheitsförderung und Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren, Förderung der Selbsthilfe, Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten, Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten, Leistungen bei Krankheit (Krankenbehandlung, Krankengeld).

Unter die Krankenbehandlung fallen künstliche Befruchtung, ärztliche und zahnärztliche Behandlung, kieferorthopädische Behandlung, Arznei- und Verbandmittel, Heil- und Hilfsmittel, häusliche Krankenpflege, Soziotherapie, Haushaltshilfe, Krankenhausbehandlung, stationäre und ambulante Hospizleistungen, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter sowie Belastungserprobung und Arbeitstherapie.

Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft sind noch immer außerhalb des SGB V, und zwar in §§ 195 - 200 RVO geregelt. Hier finden sich die Vorschriften zu ärztlicher Betreuung und Hebammenhilfe, stationärer Entbindung sowie Mutterschaftgeld.


2) Nach § 9 SGB V gibt es auch die Möglichkeit der freiwilligen Versicherung.


3) In der privaten Krankenversicherung 

gelten Versicherungs- und Tarifbedingungen. Für die Beihilfe gibt es gesonderte Beihilfevorschriften.


Fazit

Entsprechend zahlreich ist das mögliche Konfliktpotential, wenn Leistungen in Anspruch genommen werden sollen. So kann es beispielsweise darum gehen, dass die Krankenversicherung oder Krankenkasse die Kosten einer Behandlung nicht oder nicht vollständig bezahlen möchte, entweder weil dieser nicht vom Leistungskatalog der Krankenkassen erfasst wird oder weil angeblich die medizinische Notwendigkeit fehle.

In derartigen Streitfällen rund um Ihren Krankenversicherungsschutz beraten und unterstützen wir Sie bei der Durchsetzung Ihrer Ansprüche.


aktuelles Urteil

Versicherungsvertragsgesetz: arglistige Täuschung über Gesundheitsfragen
Urteil 28.10.2009, IV ZR 140/08

1. Der anlässlich der Beantwortung von Gesundheitsfragen bei Anbahnung des Versicherungsvertrages arglistig getäuschte Versicherer ist bei einer Anfechtung nach § 123 BGB, § 22 VVG a.F. nicht darauf beschränkt, den abgeschlossenen Versicherungsvertrag insoweit bestehen zu lassen, als er ihn auch ohne die Täuschung abgeschlossen hätte. Vielmehr kann er sich insgesamt vom Vertrag lösen, ohne dass es etwa auf eine Kausalität i.S. des § 21 VVG a.F. ankäme (Fortführung von BGHZ 163, 148).

2. Erlangt der Versicherer im Vertrauen auf die Wirksamkeit einer zu weit gefassten und deshalb unwirksamen Schweigepflichtsentbindung (vgl. dazu BVerfG VersR 2006, 1669) Informationen über den Gesundheitszustand des Versicherten, die eine arglistige Täuschung durch die unrichtige Beantwortung von Gesundheitsfragen bei der Anbahnung des Versicherungsvertrages aufdecken, führt dies nicht in jedem Fall zur Unverwertbarkeit dieser Erkenntnisse. Vielmehr kann die insoweit gebotene Güterabwägung ergeben, dass der Versicherer weder unter dem Gesichtspunkt der unzulässigen Rechtsausübung (§ 242 BGB) an der Anfechtung, noch wegen eines prozessualen Verwertungsverbots an der Einführung der gewonnenen Erkenntnisse in einen Rechtsstreit gehindert ist.VVG: arglistige Täuschung über Gesundheitsfragen.

Pflegeversicherung


Auch im Bereich der Pflegeversicherung gibt es die Möglichkeit, sich privat oder gesetzlich zu versichern. Die Mitgliedschaft orientiert sich jeweils an der Art der Krankenversicherung. Gesetzlich pflegeversichert sind außerdem Personen, die Leistungen nach dem Bundesversorgung- bzw. -entschädigungsgesetz haben. Privat pflegeversichert sind Beamte und Abgeordnete.

1. Definition

Pflegebedürftig sind Personen, die aufgrund einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung oder Krankheit im täglichen Lebensablauf bei wiederkehrenden Verrichtungen regelmäßig auf Dauer (mindestens sechs Monate) auf Hilfe angewiesen sind.

2. Leistungen

Je nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegestufe), der vom medizinischen Dienst der Krankenkassen festgelegt wird, können folgende Leistungen in Anspruch genommen werden:

Sachleistungen bei häuslicher Pflege, Geldleistungen bei selbst beschafften Pflegehilfen, teilstationäre und stationäre Pflege. Nach Bedarf werden auch zusätzliche Leistungen erbracht wie Betreuungskosten, Kurzzeitpflege, Pflegemittel und technische Hilfen und sogenannte Maßnahmen zur Wohnumfeldverbesserung wie zum Beispiel ein Treppenlift.


Anwaltliche Hilfe kann nötig sein bei Streitigkeiten im Zusammenhang mit der Einstufung in eine bestimmte Pflegestufe oder der Gewährung von oben genannten Leistungen.

Wichtige Stichworte im Zusammenhang mit Pflegeversicherung sind:

SGB XI - Pflegekasse - Pflegestützpunkt - Pflegeberatung - Pflegebedürftigkeit § 18 SBG  XI - Anerkennung als Härtefall - Hilfebedarf - Krankheit - Behinderung - Pflegestufe - medizinischer Dienst der Krankenkassen - Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens § 14 SGB XI - Körperpflege - Mobilität - Behandlungspflege - häusliche Krankenpflege § 37 SGB V - Pflegegeld - Kurzzeitpflege - Pflegemittel - technische Hilfen

siehe auch >> Recht im Alter


Private Berufsunfähigkeits(zusatz)versicherung

Nur selten funktioniert die Abwicklung eines solchen Vertrages ohne Probleme. Daher empfiehlt es sich, so früh wie möglich auf anwaltliche Unterstützung zurückzugreifen.

1. Anmeldung des Leistungsfalles

Nachdem Sie der Versicherung mitgeteilt haben, dass Sie wegen Berufsunfähigkeit die Leistungen aus der Versicherung beanspruchen wollen, wird Ihnen in der Regel ein Fragebogen zugesandt. Bereits beim Ausfüllen ist größte Sorgfalt geboten. Bei Unsicherheiten gehen Sie lieber auf Nummer sicher und kontaktieren Sie einen Anwalt!

2. Rücktritt oder Anfechtung des Vertrags

Haben Sie einen Schadenfall angemeldet und den Fragebogen zurückgesandt, beginnt die Versicherung mit der Prüfung, ob sie die Leistung bereits wegen Pflichtverletzungen ablehnen kann. Es kommt nicht selten vor, dass Ihnen im Gegenzug von der Versicherung ein Rückritt oder eine Anfechtung des Vertrages zugeht verbunden mit dem Vorwurf der Verletzung vorvertraglicher Anzeigepflichten. Die Versicherung behauptet, der Versicherungsnehmer habe bei Vertragsschluss Fragen zur Gesundheit und zum körperlichen Zustand nicht oder nicht richtig beantwortet. Wären bestimmte Umstände oder bestimmte Vorerkrankungen bekannt gewesen, hätte die Versicherung den Vertrag entweder gar nicht oder mit einer höheren Prämie abgeschlossen.


Eine Anfechtung oder ein Rücktritt seitens der Versicherung sind nicht immer berechtigt. Hier ist Rechtsrat hilfreich. Wir klären im Gespräch mit Ihnen, ob die Fragen im Versicherungsantrag der Rechtsprechung standhalten, ob Sie überhaupt etwas verschwiegen haben und ob sich die Versicherung die Kenntnis eines Versicherungsvertreters zurechnen lassen muss.

3. Die Verweisung

Die Versicherung hat geprüft. Sie akzeptiert auch, dass Sie in Ihrem zuletzt ausgeübten Beruf berufsunfähig sind. Sie zahlt aber trotzdem nicht.

Die meisten Verträge beinhalten Klauseln, wonach eine Leistungspflicht erst dann besteht, wenn der Versicherungsnehmer auch nicht mehr in einem zumutbaren Verweisungsberuf arbeiten kann. Die möglichen Verweisungen hat der Versicherer aufzuzeigen. Der Versicherungsnehmer muss dann erklären, warum ihm derartige Arbeit nicht zumutbar ist, z.B. weil er erheblich weniger verdienen würde.

Selbstständigen wird bei einer Berufsunfähigkeit abverlangt, den Betrieb umzustrukturieren - auch wenn dies mit Umsatzeinbußen verbunden ist -, solange dadurch ein Tätigkeitsfeld geschaffen wird, in dem der Betriebsinhaber noch zu mehr als 50 % einsatzfähig ist.

Die Einzelheiten sind jeweils sehr kompliziert und erfahrungsgemäß ziehen sich die Auseinandersetzungen mit Versicherungen über einen langen Zeitraum hin. Grund genug, rechtzeitig einen Anwalts einzuschalten.


Das gesetzliche Pendant zur privaten Berufsunfähigkeitsversicherung ist die Erwerbsminderungsrente.

Unfallversicherung

private Unfallversicherung

Der Versicherungsfall ist in der privaten Unfallversicherung der Unfall.

Folge eines Unfallereignisses muss eine Gesundheitsbeschädigung sein. Der Begriff der Gesundheitsbeschädigung ist definiert als das Hervorrufen oder Steigern eines - wenn auch vorübergehenden (RG DR 39,365) - pathologischen Zustandes.

Der Versicherungsnehmer hat das Unfallereignis sowie die Unfallfolgen zu beweisen und auch, dass die Gesundheitsbeschädigung auf das Unfallereignis zurückzuführen ist.

Der Invaliditätsgrad, nach dem letztlich die auszuzahlende Summe berechnet wird, bestimmt sich nach der so genannten Gliedertaxe, einer Tabelle, nach der der Invaliditätsgrad im Falle vollständigen Verlustes oder vollständiger Gebrauchsunfähigkeit bestimmter Gliedmaßen oder Sinnessorgane festgelegt wird. Bei teilweisem Verlust oder teilweiser Gebrauchsunfähigkeit werden entsprechende Teilsätze anhand der Gliedertaxe ermittelt.


aktuelles Urteil:


AUB 88: Pflicht zur Neubemessung der Invalidität
Bundesgerichtshof, Urteil 02.12.2009, IV ZR 181/07

Aus dem allein vom Versicherungsnehmer einer Unfallversicherung nach § 11 IV AUB 88 fristgemäß vorbehaltenem Recht, die Neubemessung der Invalidität zu verlangen, erwächst für den Versicherungsnehmer nicht die Pflicht, eine solche Neubemessung tatsächlich herbeizuführen.
Die Weigerung des Versicherungsnehmers, zum Zweck der Neubemessung einen vom Versicherer benannten Arzt aufzusuchen, steht insoweit einem - zulässigen - Verzicht auf die Neubemessung gleich und verletzt nicht die Obliegenheit aus § 9 IV AUB 88. AUB 88: Pflicht zur Neubemessung der Invalidität



gesetzliche Unfallversicherung

Träger der gesetzlichen Unfallversicherung (Unfallversicherungsträger) sind die Berufsgenossenschaften sowie die Unfallversicherungsträger der öffentlichen Hand.

Mitglied der gesetzlichen Unfallversicherung wird ein Unternehmer normalerweise kraft Gesetzes oder kraft Satzung (Pflichtmitgliedschaft). Es besteht aber auch die Möglichkeit der freiwilligen Mitgliedschaft. Die freiwillige Versicherung entspricht inhaltlich der Pflichtversicherung.

Jeder Unternehmer ist verpflichtet, die Eröffnung seines Unternehmens der für ihn zuständigen Berufsgenossenschaft binnen einer Woche anzuzeigen und sich anzumelden. Auch Änderungen im Unternehmen oder Änderungen, die die Zuständigkeit der Berufsgenossenschaft betreffen, sind innerhalb einer bestimmten Frist mitzuteilen.

Versicherungsfälle, bei denen die gesetzliche Unfallversicherung Leistungen gewährt, sind der Arbeitsunfall und die Berufskrankheit. Im Leistungsfalle können erbracht werden:

  • Rehabilitationsleistungen
  • Pflegeleistungen
  • Entschädigungsleistungen (Verletzten- oder Übergangsgeld, Verletztenrente, Witwen- und Waisenrente, Geschiedenenrente, Elternrente)
  • Sterbegeld und Hinterbliebenenbeihilfe.

weitere Informationen finden Sie auf der Internetseite der Verwaltungsberufsgenossenschaft (VBG).



siehe auch >> Recht im Alter


EXKURS: Altes und Neues Versicherungsvertragsgesetz (VVG)

Weitergeltung des alten VVG

Das neue VVG gilt im Normalfall für alle Versicherungsverträge, die ab dem 01.01.2008 geschlossen werden. 


Das alte Recht findet Anwendung auf Verträge, die bis zum 31.12.2007 geschlossen wurden. Hier gilt das alte recht für die Dauer eine Jahres - also bis zum 31.12.2008. Wenn allerdings in dieser Zeit aus Altverträgen eine Schadenfall eingetreten sit, so richtet sich die gesamte Abwicklung nach den alten Vorschriften.


§ 12 III VVG a.F. - Klagefrist

"(3) Der Versicherer ist von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn der Anspruch auf die Leistung nicht innerhalb von sechs Monaten gerichtlich geltend gemacht wird. Die Frist beginnt erst, nachdem der Versicherer dem Versicherungsnehmer gegenüber den erhobenen Anspruch unter Angabe der mit dem Ablauf der Frist verbundenen Rechtsfolge schriftlich abgelehnt hat. "

Diese im alten Recht überaus wichtige Vorschrift ist ersatzlos gestrichen worden. Noch immer ist aber nicht geklärt, ob im Rahmen der Übergangszeit der Versicherer diese Frist noch wirksam setzen kann. Es gibt Stimmen, die dies verneinen.

Zur Sicherheit sollte hier aber immer der sicherste Weg gegangen und die gesetzte Frist beachtet werden!