LEWANDOWSKI Rechtsanwälte Fachanwälte für Verkehrsrecht und Medizinrecht
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private Krankenversicherung - In-vitro-Fertilisation - Kinderwunsch

Künstliche Befruchtung: PKV muss in vielen Fällen zahlen

In der privaten Krankenversicherung richten sich die Leistungsansprüche nach den dem Vertrag zugrunde liegenden Bedingungen, die sich im Regelfall an die Musterbedingungen für die Krankenkosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK) anlehnen. Versicherungsfall ist danach die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Dass Unfruchtbarkeit eine solche Krankheit darstellt, ist spätestens seit einem Urteil des Bundesgerichtshofs vom 17.12.1986 – IV a ZR 78/85 zur Krankheit bei der Sterilität der Frau unumstritten.  

 

Auch die mangelnde Fortpflanzungsfähigkeit des Mannes wird als Krankheit angesehen. Ein Nachweis einer krankhaften Störung kann z.B. ein negatives Spermiogramm sein. 

Private Krankenversicherung - Verursacherprinzip

Abweichend von den Regelungen der GKV, wo das sogenannte Körperprinzip bestimmt, dass nur die Kosten der jeweiligen Versicherten übernommen werden, gilt aufgrund des oben genannten Krankheitsbegriffes in der PKV das sogenannte Verursacherprinzip. Damit trägt die PKV des „Verursachers“ sämtliche Kosten der Heilbehandlung, so dass hier auch die Kosten des „gesunden“ Partners mit übernommen werden.

 

Das sagt der BGH:


„Zu den erstattungsfähigen Aufwendungen in der privaten Krankenversicherung gehören auch die Kosten einer wegen der Unfruchtbarkeit des versicherten Mannes vorgenommenen homologen In-vitro-Fertilisation (extrakorporale Befruchtung). Insoweit dient die Gesamtheit der ärztlichen Maßnahmen der Linderung der Krankheit des Versicherten und stellt daher eine Heilbehandlung des Mannes im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 1 MB7KK 94 dar.“ 

(BGH, 03.03.2004 - IV ZR 25/03)

keine Höchstgrenze für Kostentragungspflicht bei IVF

In der privaten Krankenversicherung ist – anders als in der GKV- eine Höchstgrenze für die Anzahl der Behandlungsversuche nicht geregelt. Es kommt darauf an, dass eine Erfolgsaussicht dafür besteht, dass der Behandlungsversuch zu einer Schwangerschaft führt (BGH, Urteil vom 21.09.2005 – IV ZR 113/04). Die Rechtsprechung geht in der Regel von einer nicht mehr ausreichenden Erfolgsaussicht aus, wenn die Wahrscheinlichkeit, dass ein Embryotransfer (Punktion) zur gewünschten Schwangerschaft führt, signifikant absinkt. Dies trifft dann zu, wenn die “Erfolgswahrscheinlichkeit von 15 % nicht mehr erreicht wird.” 

Gibt es für die IVF eine Altersgrenze?

Viele Krankenversicherungen lehnen ab einem Alter von über 40 Jahren eine Kostenübernahme ab. Ob eine Leistungsverweigerung berechtigt ist, ist im Einzelfall gemäß den vorgenannten Vorgaben der Rechtsprechung zu prüfen. Hier ist gegebenenfalls durch Sachverständige nachzuweisen, dass es zum Zeitpunkt der angestrebten Behandlung eine hinreichende Fruchtbarkeit und damit Erfolgsaussicht besteht. Es kommt also auf den Einzelfall an. Eine feste Altersgrenze gibt es nicht.

IVF auch für 2. oder 3. Kind!

Die privaten Krankenversicherer dürfen sich nicht darauf berufen, dass das Paar ja schon ein Kind habe. Der Bundesgerichtshof hat klargestellt, dass das Ende der Kinderlosigkeit nicht zu einer Linderung oder gar Heilung der Unfruchtbarkeit führt. Die Sterilität besteht auch nach der Geburt eines Kindes fort. 

Kinderlosigkeit ist aber keine Krankheit

In einer anderen Entscheidung macht der Bundesgerichtshof klar, dass es beim Begriff der Krankheit um die mangelnde Fortpflanzungsfähigkeit geht, nicht um die Kinderlosigkeit. Das führt dazu, dass die Kosten einer künstlichen Befruchtung nicht übernommen werden, wenn die privat krankenversicherte Frau gesund ist, der gesetzlich versicherte Partner jedoch zeugungsunfähig ist. Denn dann liegt die Krankheit nicht bei der versicherten Person vor, so dass kein Versicherungsfall gegeben ist (BGH, Urt. v. 12.11.1997 – IV ZR 58/97).

in-Vitro-Fertilisation – Kostenerstattung nicht nur bei Ehepartnern

Für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung hat das Bundesverfassungsgericht entschieden, dass eine Beschränkung der Leistungen für künstliche Befruchtung von Ehepaaren verfassungsgemäß sei.

 

Das gilt aber nicht in der privaten Krankenversicherung. Hier kommt es auf den Krankheitsbegriff an und nicht darauf, ob die versicherte Person verheiratet ist, um Leistungen zu erhalten. Sterilität ist auch bei einer in nichtehelichen Lebensgemeinschaft lebenden Frau eine Krankheit, so das LG Berlin, Urt. v. 24.04.2004 – 7 O 433/02. So sieht es auch das LG Dortmund, Urt. v. 10.04.2008 – 2 O 11/07. 

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